Профилактическое применение антимикробных препаратов подразумевает их назначение лицам без клинических и лабораторных проявлений инфекции для предотвращения ее развития. Задачами такого применения в одних случаях является предотвращение инфекции, вызванной экзогенными микроорганизмами, в других - предупреждение обострения, рецидивирования или генерализации латентной инфекции.
Под профилактическим применением антибиотиков в хирургии понимают введение их перед началом операции с целью снижения частоты развития послеоперационных раневых инфекций. Раневые инфекции или инфекции в области хирургического вмешательства (ИОХВ) подразделяются на две группы: (1) инфекции в области разреза и (2) инфекции в органе или полости, подвергавшихся оперативному вмешательству. Инфекции в области разреза подразделяются на поверхностные, вовлекающие только кожу и подкожные ткани, и инфекции глубоких мягких тканей.
Выделяют 4 основных фактора риска ИОХВ: (1) использование искусственных имплантатов; (2) тип операционной раны; (3) длительность операции; (4) сопутствующие заболевания. Использование искусственных имплантатов (например, пересадка искусственного тазобедренного сустава) всегда требует проведения периоперационной антибиотикопрофилактики.
Все операционные раны в зависимости от степени микробной обсемененности подразделяются на 4 вида: чистые, условно-чистые, контаминированные и грязные (табл. 32). Проведение периоперационной антибиотикопрофилактики при условно-чистых и контаминированных ранах снижает частоту послеоперационной инфекции с 10% до 1-2 % и с 22% до 10%, соответственно. При грязных ранах, где имеется инфекционное воспаление, антибиотикопрофилактика не проводится, а назначается антибактериальная терапия. В отдельных случаях определить вид операционной раны не всегда возможно. Например, при операции по поводу острого аппендицита, которая как минимум является условно-чистой, достаточно трудно определить тип воспаления в брюшной полости до проведения оперативного вмешательства. Поэтому в таких случаях проводят периоперационную антибиотикопрофилактику, а в дальнейшем вопрос о назначении антибиотиков решается исходя из клинической картины.
Длительность операции является фактором риска в том случае, если она превышает критическое время, которое является справочным показателем. Например, критическое время при холецистэктомии и грыжесечении составляет 2 и 3 ч, соответственно.
Для оценки сопутствующих заболеваний как фактора риска используется шкала Американской ассоциации анестезиологов (табл. 33). Риск возникновения ИОХВ возрастает, если оценка по данной шкале выше 2 баллов.
Спектр активности антибиотика должен включать наиболее частых возбудителей послеоперационных инфекций, в первую очередь стафилококки, так как они вызывают 80% общего числа послеоперационных нагноений. Кроме того, спектр антибиотика должен перекрывать другие эндогенные микроорганизмы, контаминирующие рану при нарушении целостности внутренних органов или слизистых оболочек. С точки зрения эффективности и безопасности наиболее приемлемыми для хирургической профилактики являются цефалоспорины I-II поколения (цефазолин, цефуроксим) и ингибиторозащищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам).
Основным путём введения антибиотика при проведении периоперационной антибиотикопрофилактики является внутривенный, что обеспечивает максимальную концентрацию препарата в крови и тканях. При отдельных операциях (трансуретральная резекция простаты, ударноволновая литотрипсия) возможно внутримышечное или пероральное введение антибиотика.
Режимы введения антибиотиков при периоперационной профилактике зависят от вида оперативного вмешательства и предполагаемых возбудителей (табл. 35). Следует также учитывать локальные данные о возбудителях раневых инфекций и их чувствительности к антибиотикам, чтобы своевременно вносить изменения в протоколы периоперационной профилактики.
